孵化器名稱

運營主體(蓋章)

孵化器類型

□綜合型  □專業(yè)型

組織機構代碼

運營主體法人代表

運營主體注冊時間

孵化器實際運營時間

孵化器地址

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

電子郵箱

傳真

孵化場地總面積（平方米）

在孵企業(yè)使用場地面積（平方米）

在孵企業(yè)數(shù)量

累計畢業(yè)企業(yè)數(shù)量

管理人員數(shù)量/本科人員數(shù)量

管理人員持有孵化器

從業(yè)資格人數(shù)

孵化器自有種子資金或孵化資金額

已投資孵化企業(yè)數(shù)量

各縣（市）區(qū)、開發(fā)區(qū)科技局（經(jīng)貿局）推薦意見：

負責人：   （蓋章） 

  2018年  月   日

序號

企業(yè)名稱

入駐時間

畢業(yè)時間

技術領域

畢業(yè)時營業(yè)收入（萬元）

畢業(yè)時職工總數(shù)

畢業(yè)時擁有知識產(chǎn)權數(shù)量

畢業(yè)時是否高企

畢業(yè)時是否引人風險投資

畢業(yè)后

地址